Per registrarsi al Convegno occorre versare la Quota di Partecipazione e riempire ed inviare il Modulo di Iscrizione.
La Segreteria Organizzativa delle Giornate comunicherà l’avvenuta registrazione per e-mail o per posta, appena ricevuti il modulo ed il pagamento.
In assenza della comunicazione scritta, l’iscrizione non sarà considerata perfezionata ed il partecipante potrà contattare la Segreteria Organizzativa delle Giornate per eventuali verifiche.
Il modulo può essere compliato e spedito via internet; in alternativa è disponibile la versione stampabile da compilare, firmare ed inviare via fax. Per scaricare il modulo, cliccare qui
QUOTA DI PARTECIPAZIONE
La quota di partecipazione con accredito ECM è di € 250,00 e da diritto a:
partecipazione alle sedute scientifiche
coffee breaks
attestato di partecipazione
crediti ECM ove previsti
La quota di partecipazione, riservata agli studenti, senza accredito ECM è di € 150,00 e da diritto a:
partecipazione alle sedute scientifiche
coffee breaks
attestato di partecipazione
Modalità di pagamento
Il pagamento va effettuato in un'unica soluzione per mezzo di:
1. Bonifico intestato a:
EIS Srl
c/c n° 393/70 abi 1030 CAB 03241
IBAN IT 74 W 01030 03241 000000039370
Monte dei Paschi di Siena Specificare causale del bonifico: IV Convegno NPS, nominativo partecipante
2. Assegno intestato a:
EIS srl
Inviato a mezzo posta a
Segreteria Giornate di Neuropsicologia dell'età evolutiva
c/o EIS srl
Via Monterone, 2
00186 Roma Allegare una nota con la causale: IV Convegno NPS, nominativo partecipante
3. Carta di credito:
compilando l'apposito modulo ed inviandolo per fac-simile alla Segretria Organizzativa delle Giornate, allo 06 68806945
MODULO DI ISCRIZIONE
Prima di compilare il presente Modulo di Iscrizione, La invitiamo a leggere l’informativa sul trattamento dei dati personali, allegata in calce. L’informativa ha lo scopo di spiegarLe le finalità per le quali verranno trattati i Suoi dati personali, le modalità utilizzate nel trattamento degli stessi ed i soggetti terzi ai quali verranno o potranno essere comunicati.
Per qualunque ulteriore chiarimento sul trattamento dei Suoi dati personali potrà rivolgersi al Sig. Andrea Fiasco, presso la EIS Srl, Via Monterone 2 - Roma 00186, Tel: + 39 06 6877051, Fax: + 39 06 68806945, e-mail afiasco@eistours.com.
Dopo aver compilato il Modulo di Iscrizione, potrà inviarlo semplicemente cliccando sul tasto Invia, in calce alla Informativa sulla Privacy, oppure stampandolo ed inviandolo per fac-simile allo 06 68806945.
Le rammentiamo che l’iscrizione sarà stata perfezionata solo quando avrà ricevuto la nota di registrazione da parte della Segreteria Organizzativa delle Giornate.
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* Nome:
* Cognome:
* Desidero crediti ECM:
Si No
* Qualifica Professionale:
Medico
Psicologo
Logopedista
Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva
Studente (no E.C.M.)
Altro (no E.C.M.)
Ente di Appartenenza:
* Data di nascita
* Luogo di nascita:
* Codice Fiscale:
Partita IVA:
* Indirizzo:
* Città:
* CAP:
* Telefono:
Fax:
Email:
FATTURAZIONE
* Desidero fattura
Si No
La fattura deve essere intestata a:
me medesimo: ad altro Soggetto
Nome/Ragione Sociale:
Cognome:
Indirizzo:
Città:
CAP:
Codice Fiscale:
Partita IVA:
INVIO DELLA FATTURA
La fattura deve essere inviata a:
me medesimo: all'intestatario della fattura: ad altro Soggetto:
Nome/Ragione Sociale:
Cognome:
Indirizzo:
Città:
CAP:
INFORMATIVA SULLA PRIVACY LEGGE 675/96 E D. L. 196/03 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell'art.13 del d.lgs 196/03 recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, La informiamo che i dati personali da Lei forniti, ovvero altrimenti acquisiti nell'ambito della attività di organizzazione e gestione dell’evento cui Lei si iscrive e partecipa, potranno formare oggetto di trattamento, nel rispetto delle disposizioni sopra richiamate e degli obblighi di riservatezza cui è ispirata l'attività di European Incoming Services s.r.l. (Eis) Per trattamento di dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distribuzione, ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni.
Tali dati saranno dalla Eis trattati manualmente e con mezzi informatici, solo al fine di adempiere al servizio di richiesta di iscrizione all’evento, di registrazione presso il Ministero della Salute per i crediti E.C.M. e di prenotazione di altri servizi ove richiesti. I dati potranno essere comunicati a dipendenti della Eis non incaricati ai sensi della L. 675/96; ad altri uffici di questa Società o di altre società, anche straniere, appartenenti al gruppo European Incoming Services s.r.l., ai fornitori di servizi di prenotazione, nonché ai fornitori atti ad espletare i servizi da Lei richiesti ed ai Signori Luigi Marotta e Stefano Vicari, coordinatori scientifici dell'evento. Ai sensi dell'art. 7 del d.l. 196/03, Lei ha diritto ad accedere ai registri del Garante. Ha altresì diritto ad ottenere informazioni circa i suoi dati; chiederne cancellazione, blocco, aggiornamento, rettifica, integrazione ed opporsi al trattamento, rivolgendosi al Titolare del Trattamento – la European Incoming Services s.r.l., Via Monterone 2 - 00186 Roma - nella persona del legale rappresentante Sig. Sergio Poeta.
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